2型糖尿病的初始治疗
Initial management of blood glucose in adults withtype 2 diabetes mellitus
●新近诊断为糖尿病的患者应当积极参加到综合的糖尿病自我教育系统中，后者包括饮食、体育锻炼、最优化代谢控制和预防并发症。尽管大部分糖尿病患者最终需要药物来帮助降低血糖，但是通过饮食、锻炼和行为改变来减轻体重的措施依旧被首选用于血糖控制。
●2型糖尿病患者的目标糖化血红蛋白（A1C）水平应当个体化，需要在改善微血管并发症和低血糖风险之间找到一个平衡点。对于大部分病人而言，A1C应当小于7%。血糖的目标值通常在老年病人，伴随共患病的或寿命较短和几乎不能从集中治疗中受益的患者当中维持稍高水平。
●胰岛素也被用来作为一线药物治疗所有的2型糖尿病患者，尤其是当A1C>9%的时候。
●我们建议确诊糖尿病之后结合生活方式的改变，立即开始二甲双胍（metformin）治疗()。对于积极的病人，且A1C接近目标值（例如<7.5%），先期给予3~6个月的生活方式的改变是合理的治疗选择。二甲双胍的剂量应当在1~2个月内逐渐增加到最大的有效剂量（通常2000~2500mg/日，分次服用）。二甲双胍不可以用于易于诱发乳酸酸中毒的病人。
●在没有禁忌症（肾功能受损（预估肾小球滤过率<30mL/min）；共存的或进展的肝病；活动性的酒精滥用；不稳定或急性心衰时低灌注和低氧血症的危险；既往二甲双胍治疗中出现了乳酸酸中毒；其它原因导致的组织低灌注或血流动力学不稳定）的前提下，我们建议大部分2型糖尿病患者服用二甲双胍作为初始治疗(Grade 2B)。
●对二甲双胍有禁忌的患者，我们建议给以短效的磺酰脲类药物（格列吡嗪） (Grade 2B)。确诊为糖尿病后，我们建议还是首先从改变生活方式开始，因为当生活方式改变之后，磺酰脲类药物所导致的体重增加将会很微小 (Grade 2C)。然而，1~2周的生活方式的干预不能起到改善症状或降低血糖值的时候，则应当加用磺酰脲类药物。
●对于那些不能忍受或对二甲双胍或磺酰脲类药物有禁忌的患者，瑞格列奈（repaglinide）则成为合理的药物治疗选择，尤其是当病人患有慢性肾病并发有低血糖危险的时候。其它口服或注射的药物，例如胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，alpha葡萄糖苷酶抑制剂，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2，SGLT2）或二肽基肽酶Ⅳ（Dipeptidyl peptidaseIV， DPP-IV)抑制剂对一些病人均可以作为初始治疗。然而，有限的临床经验，和二甲双胍，胰岛素和磺酰脲相比，低的或总体上上相等的效果，高额的花费，和/或副作用限制了这些药物作为初始治疗。
●吡格列酮，另一种价格相对较低的药物，可以作为那些对二甲双胍和磺酰脲有禁忌的患者使用。但是心衰，骨折，增加的膀胱癌的危险增加了患者的担忧，总体上的危险和花费也抵消了它的益处。
●当病人表现为症状性的（体重减轻）或严重的高血糖（空腹血糖>13.9mmol/L），随机血糖>16.7mmol/L，A1C>9.5%，且出现酮尿症，此时胰岛素应该作为初始治疗。
●对于严重高血糖患者，不伴有酮尿症，或自发性的体重减轻，胰岛素还是作为优先的初始治疗。但是，对于反对使用胰岛素的患者，初始治疗选用大剂量的磺酰脲也是个选择，尤其是当病人一直使用含糖饮料解渴，此种情况下，去除糖分后，几天内血糖即可下降。
●一个潜在的问题是，当病人初步诊断为2型糖尿病，实际上是1型糖尿病，因而需要将胰岛素作为初始治疗。那些无法区分是1还是2型糖尿病的患者，将胰岛素作为初始治疗是合适的。
●我们在病人血糖达标之后，每年两次复查A1C水平，如果治疗改变或病人没有达到目标值，则每年能4次复查A1C。进一步的调整，可以每3个月更新一次，依据A1C的结果（一些场合中，家庭血糖的监测结果）。
●如果在生活方式改变 + 二甲双胍口服治疗2~3月后，血糖控制不佳（A1C仍然大于7%），则需要加用另一种药物进行治疗。
