各类不良事件分析如下：
1
、制度执行不到位：
查对制度落实不到位：因不严格执行查对制度而在工作中出现的不良事件仍占较高比
例。
具体表现在口头医嘱执行查对不严，
服药注射处置查对不严，
致使给患者输错液体或漏
发口服药。
交接班制度落实不到位：
患者已用的药、
未发的药未做好仔细交接，
致使给患者重复用
药、漏发口服药。
2
、流程不合理：未按流程操作，致使患者约束时问过长引起不适，自行解开约束带进
而拔管。
3
、护士因素：
工作经验不足：低年资护士较多，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，
工作流程不熟悉，查对制度落实不认真。
责任心不强，是导致护理不良事件发生的很重要的因素之一。未对患者进行有效评估，
工作缺乏前瞻性。
护理人员不足：工作压力大，工作忙。
护患沟通、
告知不到位，
致使患者未明确配合的原因及目的而自行拔管；
在患者提出疑
问时，护士未给予足够重视，造成重复用药。
4
、患方因素：小儿、患者意识欠清，配合能力不足，家属不能有效配合也是护理不良
事件发生的客观因素。
5
、管理因素：
培训不到位：技能操作培训流于形式，理论基础差，缺少对专科知识的培训。
督导不力：护士长、护理部对重点环节、重点人群培训管理不够。
三、上报的不良事件中院感部分
7
例，主要为职业暴露。医护人员在进行诊疗活动时
当有可能接触到血液、体液、分泌物、排泄物、破损皮肤时要采取防护措施，暴露后立即采
取预防性措施，并进行追踪检测。
四、根据以上分析，我们提出以下整改措施：
1
、科室要加强病历质量管理，严格按照《
lJI
东省病历书写基本规范》的要求，客观、
真实、准确、及时、完整、规范地书写各种医疗文书，保证医疗安全。
2
、加强沟通，包括医忠沟通，护忠沟通，医护沟通，医医沟通，保证医疗服务工作连
贯，规范，无缝隙，告知患者及家属目的及注意事项，使其知其然，知其所以然，保证患者
的安全，取得配合。
3
、科室加强制度的学习，尤其是核心制度，并落实到日常工作中。
严守医嘱管理制度，
确保医嘱
(
尤其是口头医嘱
)
执行准确无误；严格执行交接班制度，尚未完成的治疗、特殊用
药等做到仔细交接。
4
、术前术后知情同意告知要充分，对于医疗行为可能伴随的风险、发生几率和危害结
果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症等内容详细告知患者。
5
、医护人员要提高专业技术水平和职业道德素养，加强责任心，对病人负责，保证医
疗安全。
6
、加强对医护人员的培训，科室重点加强专科知识及技能操作的培训，对新上岗护士
的护理技术操作做到放手不放眼，做好传帮带。
7
、医务科、护理部、感染办、科土任、护士长加强对重点环节、重点人群的监管，完
善预警机制。
8
、第一季度药物和器械方面不良事件存在漏报现象，请各科室严格按照《医疗安全
(
不
良
)
事件报告制度》的规定，发生不良事件及时上报，保证医疗安全。
