大多数高血压病人经过抗高血压药物治疗后，血压可以控制在满意水平，而少数高血压患者尽管接受了较大剂量药物联合治疗，其舒张压仍持续增高，保持在115毫米汞柱以上，称为顽固性高血压。发生顽固性高血压的原因比
1顽固性高血压的发病原因有哪些
大多数高血压病人经过抗高血压药物治疗后，血压可以控制在满意水平，而少数高血压患者尽管接受了较大剂量药物联合治疗，其舒张压仍持续增高，保持在115毫米汞柱以上，称为顽固性高血压。发生顽固性高血压的原因比较复杂，一般应从以下几方面查原因：
（1）患者的依从性有无问题，即患者是否完全按医生的建议按时、按量服药治疗。若患者不能坚持治疗，血压当然不能降至理想水平。
（2）医生用药是否得当，有的可能是药物剂量不够，有的可能是用药单一，忽视了药物的综合治疗；或药物联合不当，如两种同类药物联合应用；或所用药物是快速灭活的药物，如肼苯哒嗪，不能维持较长时间的降压效果。同时还应注意坚持用药，即不可见好就停药，也不可因久治血压不降而放弃治疗，顽固性高血压病人往往要终生服药。
（3）是否合并使用了其他可致血压升高的药物，如避孕药、拟交感神经药、非类固醇抗炎药、抗抑郁药及肾上腺皮质激素等，干扰了降压作用。
（4）减肥不力，体重增加，饮酒超过了每日30毫升及合并肾功能不全、肾血管性高血压、恶性高血压或其他继发性高血压等。
（5）利尿不足、摄钠过多，或降压造成的反射性尿潴留、进行性肾损伤等，致使血容量过多，血压升高。
2扩张型心肌病是由什么原因引起的？
扩张型心肌病是由什么原因引起的？
本病的病因迄今未明，目前已发现本病与下列因素有关：
1.病因感染动物实验中柯萨奇病毒、脑心肌炎病毒不仅可以引起病毒性心肌炎，且可以引起类似扩张型心肌病的病变，临床上急性病毒性心肌炎患者长期随访中发现转变为扩张型心肌病的机会显著大于一般人群，本病患者心肌活体标本病毒检查有炎性表现，不少本病患者血中柯萨奇病毒B中和抗体滴定度比正常人高；近年来用分子生物学技术在本病患者的心肌活检标本中发现有肠道病毒或巨细胞病毒的RNA，以上均说明本病与病毒性心肌炎关系密切，本病有可能是感染的持续存在。
2.基因及自身免疫研究发现本病与组织相容抗原有关，与非本病患者相比，本病中HLA B27、HLA A2、HLA DR4、HLA DQ4各位点增加，而HLA DRw6位点则减少，HLA的变化与常染色体隐性遗传有关，可以解释部分本病患者的家族性倾向。另一方面，可以有免疫反应的改变，增高对病毒感染的易感性，导致心心肌自身免疫损伤。
3.细胞免疫本病患者中自然杀伤细胞活性减低，减弱机体的防御能力，抑制性T淋巴细胞数量及功能减低，由此发生细胞介导的免疫反应，引起血管和心肌损伤。
综上所见，目前认为本病的可能发病机制可能是先有柯萨奇病毒侵蚀心肌，在心肌内增殖并引起心肌细胞坏死，第二阶段在心肌内不能找到病毒，但有淋巴细胞增多，此种细胞对心肌细胞致敏，引起免疫反应并致心肌细胞坏死，后期炎性细胞浸润减少或消失，成为纤维化，与肥大或减少的心肌细胞相互交织，构成扩张型心肌病的病变。病毒感染、免疫反应学说虽是目前主要发病说，但还有许多问题未弄清，有待进一步研究。
3扩张型心肌病发病机制新论
扩张型心肌病（扩心病，dilated cardiomyopathy DCM）是所有心肌病中对心功能影响最大的疾病之一，大多数患者发病后的5-生存率较低（30%-40%）。由于心功能低下严重影响了患者的生活质量、工作能力和寿命，再加上患者需要长期药物治疗，患者的心理和经济负担更加严重，加速了疾病的发展过程。就全世界目前的治疗方法而言，尚无彻底治愈这种疾病的措施，基本上都是以保护心功能为主的姑息性疗法，即使外科心脏移植手术由于价格昂贵和缺少供体来源，也只有少数患者受益。因此，就目前的治疗现状来说，我们是否应该认真深思我们过去和目前的治疗理论基础是否确实符合患者的病因、病理及病理生理发展过程，是否存在更加理想的治疗方案有待于我们深思和探索。
1.扩张型心肌病发病机制理论体系
按照现代医学的观点，扩张型心肌病发病因素是由于心肌细胞的控制基因出现异常、病毒感染和免疫系统功能紊乱等因素导致心肌细胞逐渐发生变性、坏死、纤维化和间质水肿，使心脏逐渐呈球形扩大、心功能逐渐减低最后出现心力衰竭和死亡。根据这一理论，目前临床实际治疗中主要采取营养心肌、改善代谢、降低心脏前后负荷、增加心肌收缩力和纠正心功能为主的措施。改善心脏重构是近年新近研究的结果，主要是应用β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂，经过许多大型临床实验证实，这两类药物虽然有效但对心功能的提高作用有限，实际的临床治疗效果却不能令人满意，患者的心功能改善大多数是短期的，很快就恢复到原来的状态，甚至比原来还重。有的学者应用心脏泵辅助装置减轻心脏负荷、改善心功能，但仍然不能从根本上解决疾病的本质问题。为此，多数研究者投入更多精力去研究新的治疗方法以期改善患者的疗效和预后，但经过数十年的努力到目前为止尚无彻底有效的治愈方法，致使这类患者的远期死亡率居高不下。
2.扩张型心肌病疗效不佳的可能原因
现代医学治疗中主要采取营养心肌、改善代谢和纠正心功能措施，同时辅助血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂防治心肌重构。这种治疗方法主要是针对心肌负荷增加和代谢水平改变的辅助治疗，虽然降低了心脏的前、后负荷和重构效应但并没有阻断心肌的进行性损害过程和改善心功能。虽然这种治疗方案已经基本完全满足了现代医学的治疗理论基础，但为什么会出现这种不令人满意的结果？到底问题的实质是什么？是否是我们赖以维系的治疗理论基础存在缺陷？到底这种疾病的发生基础是什么？除心肌细胞受损外其它结构组织有无变化？是先有心肌的损害还是先由心脏的纤维支架结构损害？所有这些问题都直接关系到扩张型心肌病现在的医学治疗基础是否符合病人的客观发病基础。
3.扩张型心肌病发病机制新假设
基于上述问题的研究分析和临床实际病理变化特点，我们设想扩张型心肌病的发病初始因素是心肌细胞真核基因表达的改变、病毒感染和免疫系统缺陷及功能紊乱首先导致心室壁纤维构架基质细胞的损害，然后逐渐发生心肌细胞的变性、坏死和细胞外间质水肿，最后出现全心扩大、心功能降低和心力衰竭。这一假设的依据之一是扩心病的早期，大部分患者先有心腔的扩大，并没有明显的心功能不全；依据之二是组织活检和组织超声与核素扫描检查的结果证实扩心病的早期并没有心肌细胞的大量坏死，而是以纤维化和心肌细胞的变性及凋亡改变为主；依据之三是单纯的营养保护心肌治疗几乎全部患者不能完全阻断疾病的发展过程，只能延缓病情进展不能治愈患者。这些情况的存在现实提示我们：我们对这种疾病的认知过程和深度可能存在缺陷，需要我们加强对扩心病的发病机制研究和更深层次的认知，以改善或改进我们的治疗措施和方法，进一步提高我们的治疗水准，更好的造福于人类。
4.扩心病认知和治疗前景展望
扩张型心肌病发病的始动因素可能与基因突变、病毒感染、免疫缺陷和某些生物元素的缺少诱发有关。从近年来的流行病学统计资料来看，扩心病的发病率城市地区明显低于农村地区，青壮年人群明显高于中老年人群。单纯以营养心肌、改善心肌代谢和心室重构为目的的治疗扩心病方法，是目前内科治疗效果不佳的主要原因。如果以强化和改进防治心室骨架结构扩大、抑制心室壁扩张为主，配合营养心肌、改善心肌代谢为辅的原则治疗扩心病可能会产生更好疗效。
就目前医学发展的现状看，抑制心室扩张的措施主要由三个方面：药物治疗、干细胞治疗和生物机械学治疗。药物治疗主要是应用免疫调节剂和改善心室重构的血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻断剂，这些药物治疗虽然有效但不能代替病因治疗。生物机械学治疗主要是对心室扩大和心力衰竭后引起瓣膜相对关闭不全和增加心功能的治疗，包括正在研究的介入瓣环缩小术和手术瓣膜环缩窄术及三腔起搏器植入术。干细胞组织工程治疗是近年来的研究热点，主要是通过种植增加心肌细胞的数量和稳定心脏的骨架结构，有可能随着研究的深入彻底改变目前的治疗状况 ，显着提高扩心病的治疗效果，改进生活质量，延长患者的生存空间。
4扩张型心肌病的病因和发病机制
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，）主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，产生心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率较高，年死亡率25％—45％，猝死发生率30％。近十余年来，扩张型心肌病的发病呈增长趋势，年发病率为5～10/10万，男性多于女性（2.5：1），平均发病年龄约40岁。
病因和发病机制
病因可以是特发性、家族/遗传性、病毒和/或免疫性、酒精/中毒性，或者是已知心血管疾病的心肌功能损害程度不能以心脏负荷状态或缺血损害程度来解释即特异性心肌病。近十余年来的研究证实，大多数扩张型心肌病的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关。对于病因明确的心肌病将在特异性心肌病中讨论。
（一）家族/遗传性扩张型心肌病
大约7％—20％DCM病例与家族遗传有关，通常发病年龄小，进展快。家族性扩张型心肌病（familial dilated cardiomyopathy，FDCM）有不同的遗传模式：①常染色体显性遗传性FDCM.三个已知染色体病灶定位在9q13-22，lq32和10q21-23，可合并传导缺陷，两个染色体病灶定位在lpl-lql和3p22一p25；或合并肌病；②常染色体隐性遗传；③X-连锁DCM伴横纹肌萎缩，由于营养不良蛋白（dystrophin）基因启动子和外显子缺失/突变；④线粒体性FDCM，母系遗传，线粒体DNA不能重组且高度成熟，容易缺失和变异，多个线粒体DNA缺失、结构变异都可引起DCM；⑤其他骨架蛋白缺失如粘连素（adhalin）、营养不良素相关糖蛋白（dys- trophin associated glycoprotein）、纽蛋白（vinculin）的基因缺陷都可能与DCM发病有关。
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5扩张型心肌病的发病机理
扩张型心肌病的发病机理如下：
DCM大多数是散发疾病。近十余年研究证实，DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关，以病毒感染，尤其是柯萨奇B病毒引发病毒性心肌炎最终转化为DCM关系最为密切，认为病毒持续感染对心肌组织的持续损害、诱导免疫介导心肌损害可能是重要致病原因与发病机理，抗心肌抗体如抗ANT抗体、抗βl受体抗体、抗肌球蛋白重链（MHC）抗体和抗胆碱－2（M2）受体抗体等被公认为是免疫学标志物[20]。仍然有一些DCM患者病因和发病机理不明。
DCM常呈现家族性发病趋势。不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关。到目前为止，在DCM的家系中采用候选基因筛查和连锁分析策略已定位了26个染色体位点与该病相关，并从中成功找出22个致病基因[21]。研究表明，不伴有传导障碍和（或）骨骼肌病变的致病基因通常定位于（肌钙蛋白），（肌联蛋白），（结蛋白），（β－肌糖蛋白），（δ肌糖蛋白），－、－、（β－肌球蛋白重链），（α－原肌球蛋白），（肌动蛋白）；而伴传导障碍的绝大多数与定位于的核纤层蛋白基因（ A/C），伴随骨骼肌病变的通常是Ⅹ染色体连锁的遗传方式，由定位于Ⅹ染色体的Xp21的肌营养不良蛋白基因（dystrophin）及Xq28的tafazzin基因缺陷所致。DCM的心腔扩大，以左室扩大为主，心肌细胞减少、间质增生、心内膜增厚及纤维化，常有附壁血栓形成。心肌纤维化使心肌收缩力减弱，左心室射血分数（LVEF）降低，收缩期末容积增大，舒张期末压增高，静脉系统淤血，晚期出现继发性肺动脉高压。心肌纤维化病变累及传导系统，常合并各种类型心律失常。
