大陷胸汤方：大黄(去皮)六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。〖方解〗甘遂苦寒，为下水峻药，使结于上的水和热从大小便而去。芒硝泄热软坚，大黄泄热破结，二味协甘遂泄热和消除心腹硬满痛。甘遂攻水峻猛，与硝、黄为伍则攻下更猛，但热实结胸者，又非此不治。即本方治疗阳明里热并与水结于胃上胸胁者。【歌诀】大陷胸汤证真凶，水热结上腹胸痛。甘遂温服得快利，硝黄辅佐始成功。【解读仲景原文】《伤寒论》第134条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热、微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。〖解读〗脉浮主风邪，脉数主热，脉动主痛。热盛伤津，故脉数亦主虚。今太阳病头痛、发热、微盗汗出，则脉证亦正相应。虽微盗汗出，为欲传阳明证候，但其人反恶寒，为表还未解甚明，而反下之，因使表邪内陷，变动数脉为迟。胃因误下而虚，客邪遂得进犯而动膈，正邪交争，则膈内拒痛。心下有饮则短气，里复有热则烦躁、心中懊憹。饮热相结心下因硬，则为结胸，宜大陷胸汤主之。若误下，虽使表热内陷，而不结胸，其人但头汗出，余处无汗，并小便不利者，则水与热不得外越，相瘀于里身必发黄也。〖按〗水和热结于上者成结胸，水和热瘀于里者发黄疸。《伤寒论》第135条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。〖解读〗伤寒六七日，常为病传阳明的时期，因亦有自发为结胸热实证者。脉沉而紧为里实之应。心下痛，按之石硬则为结胸，宜大陷胸汤主之。《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。〖解读〗伤寒十余日，虽已热结于里，而又出现往来寒热症状，这是少阳阳明并病，故宜与大柴胡汤下之。如果不见往来寒热，但结胸无大热，是说无大承气汤证的身大热，但头微汗出，亦不似大承气汤证的蒸蒸自汗出，因知不只是热结在里，而是还有水相结胸胁也。宜大陷胸汤主之。〖按〗此述大陷胸汤证与大柴胡汤证、大承气汤证的鉴别法，甚关重要，学者宜细研之。《伤寒论》第137条：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六曰，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。〖解读〗太阳病既重发汗，又不详审表解与否，而复下之，因使邪热内陷。五六日不大便、舌上燥而渴，已有津枯燥结的证候。日晡所发潮热，为阳明里实，但只小有潮热，则里实当微，今患者出现从心下至少腹硬满不可触近，这不是纯热实于里的阳明证，而为水热相结的结胸证甚明，故以大陷胸汤主之。《伤寒论》第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。〖解读〗蒸蒸而振，即蒸蒸觉热，同时有振战恶寒的感觉，亦即所谓战汗的瞑眩状态。伤寒五六日，常为病传少阳的时期，呕而发热，则为柴胡汤证已备，此时治疗应用和法，而医以他药攻下，若柴胡汤证还在者，还可考虑给予柴胡汤，这种治疗虽已用误下法，而不为逆，因方药对证，服药后患者必蒸蒸而振，遂即发热汗出而解。若下后心下满而硬痛者，则已成结胸，宜以大陷胸汤主之。若只心下满而不痛者，则为痞，此非柴胡汤所宜，而宜半夏泻心汤。〖按〗此述误下少阳柴胡汤证而致结胸者，并提出小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别法，亦宜细研。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：心下结硬、满痛拒按而烦躁者。结胸证为汉以前古代病名，根据本方的适应证来看，其临床表现很像是胸腹炎症有水、肿块且疼痛而呈热实证者，可见于急性胸腹膜炎、胰腺炎、癌肿等病，也见于脑膜炎，如张挚甫医案：何某，男，3岁，1938年诊于重庆。病发热气急，呕吐频频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病清险恶，其父母惊恐万状，手足无措，曾抱至医院急诊，经化验检查，诊断为脑膜炎，必须住院医治，因所需费用太巨，一时无法筹措，故求中医，乃书大陷胸汤：制甘遂0.9克，大黄4.5克，芒硝4.5克(冲)，前后进3剂(制甘遂加至1.5克，大黄、芒硝各加至6克)，服后下粪水及痰涎甚多，抽搐止，呼吸平，病机转，续与甘寒生津之剂告愈。
解读张仲景医学
经方六经类方证
第2版
主编：冯世纶，张长恩
