方证探究理中汤方证斜风细雨不须归
方药组成原文复习
理中汤方
人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。【常用剂量】党参15g，干姜15g，白术15g，炙甘草10g。以水1000ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。《伤寒论》第159条：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。《伤寒论》第386条：霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。《伤寒论》第396条：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。《金匮要略·胸痹心痛短气病》第5条：胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。方证提要1．腹满腹胀、呕吐下利、大便稀溏、食欲不振、心下痞硬、或涎唾多而清稀。2．畏寒喜温、精神委靡、口不干渴或旧干而不思饮。3．舌质淡红、苔白或厚或腻或滑。
【体质要求】肤色暗无光泽，精神较萎靡，畏寒，无渴感，唾、涕、尿、胃酸等分泌物清稀量多，腹胀，大便清稀不臭，舌体胖大，舌苔水滑，脉沉者。【注意事项】日本汉方家大琢敬节经验，本方用后三四日，可出现浮肿，这是药中病气的好现象，继续服用本方，浮肿可自然消失。若患者担心其浮肿，也可再用五苓散治之。（《现代日本汉方处方手册》）。
各家论述理中丸证以消化道症状为主要表现，要抓住其方证特征并与类似方证相鉴别。本方所主的“腹胀满”，诊腹时按之却不胀而软，患者胀满的痛苦程度与医者腹诊所得不相吻合，且其胀满时轻时重，不因矢气或泻下而减，此是虚寒性胀满的特点之一。倘若实证腹满则多随矢气或泻下而减。“时腹自痛”，此痛乃绵绵作痛，时作时止，得温食或温物外敷可缓解，反之却加剧。理中丸证多有大便形状的改变。可为便溏，此其常也；也可为便秘，此具变也。但多口中淡不渴，舌质淡苔白润。若出现口渴、舌质红绛、少苔等证，也不能完全排斥本方证，因失水过多也会出现此证。此时当着眼于患者的体质来辨证，即形瘦．而色无华，肌肉松弛，腹部扁平，缺乏底力。《 经方一百首》理中汤证则可见于胸痛、胸闷为主证，此时应与张锡纯治疗宗气下陷的升陷汤证相区别。前者有形瘦、心下痞硬、多涎唾或胃内有停水、舌苔或滑或腻之证；后者神疲懒言短气症状突出，且有过劳史。理中丸（汤）用于治疗不以胃肠道为主要表现的内科杂病时，心下痞硬必见，即剑突下觉痞闷或发凉，按之不舒且有紧张或抵抗感。大塚敬节认为，应用理中丸之后3～4日，可出现浮肿的情况，这正是药中病气之吉象，继续服用本方，浮肿可自然消失，若患者担心其浮肿，也可再用五苓散治之（《现代日本汉方处方手册》）。柯韵伯：太阴病，以吐利腹满痛为提纲，是遍及三焦。然吐虽属上，而由于腹满，利虽属下，而亦由于腹满，皆因中焦不治以致之也。其来有三：有因表虚而风寒白外人者，有因下虚而寒湿自下上者，有因饮食生冷而寒邪由中发者，总不出于虚寒（《伤寒来苏集》）。龙野一雄：“著者对虚寒证的咯血、吐血、肠出血等，有用人参汤而收效的经验。”“用于心悸亢进，虚寒证体质者，不似苓桂术甘汤证之迫及头部，而对于心下痞，小便自利有效。根据方后的加减方所示用于脐上动悸和悸，故可知本方亦用于心脏瓣膜病，胃肠性神经衰弱之神经性心悸亢进等”（《中医临证处方入门》）。樊天徒：理中丸或汤比甘草干姜汤多人参、白术两味。关于甘草干姜汤一方的功用，吴遵程认为是“胃虚挟寒之圣剂”杨仁斋直指方曾用以治“脾中冷痛，呕吐不食”。可见甘草干姜两药对虚寒性胃肠病有振奋作用。仲景曾说：“用甘草、干姜以复其阳”。也就是指恢复脾阳而言。加人参有两种意义：别录说人参“疗肠胃中冷”，大明说人参“消食开胃，调中益气”，这都说人参能振奋胃肠的意思。别录说人参“止消渴”，元素说人参“生津液”，这是取其对吐利后丧失水分的患者有补益作用。加白术是取其“消痰水，益津液，暖胃消食”（别录），“治胃虚下利，止呕逆”（甄权）。综合起来看，理中丸、汤，殆能温中而益脾阳，和巾而止腹痛，止吐制泻、开胃消食。懂得这一点，然后千金方治中汤之所以能治“霍乱吐下，胀满，食不消化”，妇人良方的人参理中汤之所以能治“脾胃虚弱，少思饮，或后去无度，或呕吐腹痛”，以及赤水玄珠用理中汤治“小儿吐泻后，脾胃虚弱，四肢渐冷”，就不难理解了（《伤寒沦方解》）。理中汤是治疗消化系统虚寒性病症的代表方。这种虚寒性疾病，其特征就是消化液分泌亢进但吸收功能却低下。在上可见口腔唾液分泌增多，成人可为多唾，小儿可为流涎。此症也可继发于口腔溃疡。在中可因胃液分泌增多而有脘腹疼痛，嗳气吐酸。在下则肠液分泌增多而有泄泻。消化液分泌亢进还可表现为胆道术后胆汁分泌异常增多。这种状态可能与支配内脏腺体分泌迷走神经过度兴奋有关。理中汤可以看作是甘草干姜汤加人参白术而成，因此，其方证自然包含甘草干姜汤证的不渴，多涎沫、遗尿及小便频数清长。即使无明显遗尿或尿频，起码也不会有小便不利。用人参白术，说明消化吸收机能不佳，有纳少之症。就方证而言，本方证痛不如大小建中，胀不如大小承气，痞不如诸泻心。同为主利，五苓散证有小便不利、口渴，本方证则小便清长而口不渴。本方也可治疗上有口疮下有腹泻，也当与甘草泻心汤证相鉴别。彼方也有人参、干姜、甘草，但更有黄连、黄芩、半夏，腹证以痞为多见，且口疮也多色红，疮口分泌物多色黄，伴口苦心烦不安。本方证则纯寒无热，不难鉴别。理中汤毕竟是小方，临床单用的机会也不多，多加味或合方使用。呕吐者加半夏；黄疸者加茵陈，返酸口苦合左金丸；见四逆神萎加附子，名附子理中汤；兼烦躁、心下痞痛，舌红苔黄腻者加黄连，名连理汤，慢性胃肠炎、口腔溃疡多见此方证；兼汗出恶风者加桂枝，名桂枝人参汤；伴冷食积滞胃脘胀气者，加青皮、陈皮名治中汤；加半夏茯苓名理中化痰丸，治疗本方证兼痰湿内聚，呕吐清水者；加枳实茯苓名枳实理中丸，治理中汤证伴腹胀痞满者。本方所主虽为虚寒，但夹湿、夹痰、夹热、化火、兼气滞也屡见不鲜，用方自当化裁。李翰卿：理中汤所主之虚寒证，为吐泻而腹痛者，若无吐泻，甚则便秘，审系虚寒者，小建中汤主之。临床须细心加以区别。
现代应用1．以腹痛、腹泻为主诉的消化系统疾病多见本方证，如急慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胆道蛔虫症、肠易激惹综合征、溃疡性结肠炎、慢性痢疾等。2．虚寒性疾病多伴有津液不摄，分泌亢进，临床表现为多涕、多涎、多尿、遗尿、胃酸多、痰多、妇人带下多等分泌物增多而清稀不臭者，运用理中丸（汤）的机会较多。可见于过敏性鼻炎、口腔炎、前列腺增生症、消化性溃疡、胆汁返流性胃炎、慢性支气管炎、阴道炎、盆腔炎等。怠慢性湿疹、皮炎等渗出物较多时也有本方证的可能。3．各种血证，如支气管扩张、上消化道出血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、失血性休克、功能性子宫出血症等见出血量不多、血色暗黑而质稀者，也有运用本方的场合。4． 以胸痛为主诉的疾病，如心绞痛，风湿性心脏病、冠心病等。名家医案一、俞长荣用本方治疗一水肿病新瘥的35岁女性，面部仍有轻微浮肿，面色淡黄，唇色不荣。近日胃脘作痛，绵绵不休，口中干燥，大便3日未通，脉象沉涩，舌白而干，服理中汤一剂大便得通，口舌转润，胃痛减。门人问及：口燥便秘而用理中汤，岂不怕便燥结更甚吗?俞氏答：此证乃脾虚中阳不振，运化失司。津液不上输，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太阴里虚，而非阳明里实证。从患者以前病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休，腹无硬结，不拒按，为虚痛。《伤寒沦汇要分析》二、一肝硬化腹水患者，病势告急，腿与阴囊皆肿，腹胀，大便日3、4次而不成形，面色晦暗，舌质反见红绛，齿上挂有血痕，脉沉。疏方：附子12g、干姜12g、红人参12g、白术12g、炙甘草10g。针对门人问及病人舌色红绛、齿挂血痕，为阴虚有热之象，何以投大剂附子理中汤的疑问。刘渡舟答曰：津变成水，水聚成灾，必然失其润濡之常，因而出现阴虚有热之假象。吾用附子理中汤，温脾肾以燠土，燥令行而胜湿寒，天开云散．气化得行。该患者服药7剂，症减，坚持温药化气利水，愈。《刘渡舟伤寒临证指要》三、34岁，男，现在无病，只主诉胃肠弱，要求再胖些。外表上体格、营养皆近于一般。望诊上也未发现任何特征。脉诊沉弱。因此断为虚证或虚寒证，按经验可考虑到如为虚证，则用小建中汤，如为虚寒证，则用人参汤。同时进行问诊，知足冷，遂将小建小汤除外。如是人参汤，须知心下部如何。进行腹诊得知腹壁稍软，而上脘紧张。以其心下硬为人参之证，故可确定为人参汤。然而投药时，用了理中丸。其理由是因为患者工作忙，煎药不便，并，巳因为人参汤甚苦，对于胃肠弱的人不便服用，如投以丸药，在胃中溶解缓慢，且有好处。“胃肠弱”和理中汤证相合，可能为饮食偏少，大便不实之类的消化功能低下，属于亚健康状态。“现在无病”，无症状可辨，故当结合体质辨证而从腹证求之。《中医临让处方入门》龙野一雄著四、李某，男性，58岁，病历号155413，1965年4月6日初诊。受凉后腹泄已三月，每日3-4行，便有完谷不化，胃腹胀满，食后益甚，时有暖气头昏，苔白润，脉细缓。证属中阳虚衰，升降失常，治以益气和中，与理中汤加减。党参10克，炙甘草6克，炮姜6克，苍术10克，炒扁豆10克，陈皮15克结果：上药服六剂。腹泄基本已止，腹胀亦明显减轻，继服六剂证已。【辨证要点】心下痞，大便溏泄，小便少者。
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