编译 / 正月
颈部淋巴结肿大（淋巴结炎）是儿童常见的症状，病因从良性到恶性，所涵盖的疾病谱十分广泛。特别是肿瘤，虽然发病率不超过1%，但25%的儿童恶性肿瘤都涉及头颈部。面对淋巴结肿大的儿童，我们应该怎样进行诊断和处理，才能考虑全面又有针对性？我们通过本文来梳理一下。
▼定义
多大的淋巴结才算肿大，其实并没有特别明确的界限。通常而言，对于儿童，颈部、腋窝直径超过1cm，耳前区超过5mm，锁骨上窝超过2mm的淋巴结视为有临床意义的肿大。
急性淋巴结炎：1-2周内
亚急性淋巴结炎：2-6周
慢性淋巴结炎：超过6周
▼问诊
核心问题：
患儿年龄
淋巴结肿大出现的时间，大小是否有变化
是否伴随其他症状，如发热、体重减少、盗汗、瘀点瘀斑、易疲劳
近期是否有呼吸道感染、耳痛、牙痛、蚊虫叮咬、外伤、皮疹、结核接触、动物接触、外出旅游、食用可能被污染的食物、疫苗接种、用药
是否有过诊治，特别是抗生素使用情况
▼查体
头颈部浅表淋巴结的分区包括耳前、耳后、枕后、下颌下、颏下、颈前三角区、颈后三角区、锁骨上窝。
重点关注肿大淋巴结本身：位置、大小、数量、单/双侧、质地、活动度，是否有压痛、融合、波动感、发热，表面皮肤状况（红肿、瘘管、桔皮样改变等）。
其他关注体征：肝脾大、胸部体征、皮疹等。
锁骨上窝肿大淋巴结与恶性疾病最相关，所以一旦出现，要仔细筛查病因；颈后淋巴结引流头皮，与单核细胞增多症关系密切；下颌下淋巴结肿大更多提示单核细胞增多症或非典型分枝杆菌感染。
▼鉴别诊断
筛找病因时首先要考虑最常见的疾病，除外最危急的疾病。具体可以参考表中所示：
▼继发于病毒感染的反应性淋巴结炎
这是颈部淋巴结肿大最常见的原因。通常伴随上呼吸道感染、咽喉炎、扁桃体炎或中耳炎出现，反应性增大的淋巴结常为双侧，质软、活动度良好、可有触痛。常见的病毒包括鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合包病毒。伴随病毒感染的好转，肿大的淋巴结呈自发缓解，仅需要支持治疗，但应警惕出现化脓或细菌感染。
▼急性细菌性淋巴结炎/化脓性淋巴结炎
细菌性淋巴结炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、B组链球菌（新生儿）、A组链球菌及厌氧菌。疾病的潜伏期可能为几天或几周不等，之后出现发热、颈部肿胀。查体可有颈部活动受限、肿胀处质地偏硬伴压痛，伴或不伴有表面皮肤红斑。约25%有脓肿的患儿可在查体时触及波动感，颈部肿物往往质地偏硬、活动度差，若这些特征已经持续很长时间，那么需要考虑恶性疾病的可能。
鉴别是病毒性还是细菌性淋巴结炎，核心的一点是病毒性淋巴结炎呈自限性。若感染并未在4-7天内有所缓解，则应考虑细菌性淋巴结炎或病毒性淋巴结炎继发细菌感染。
治疗方面，可先口服覆盖常见致病菌（金黄色葡萄菌、化脓性链球菌、厌氧菌）的抗生素，包括克林霉素、阿莫西林/克拉维酸、大环内酯类。若患儿需静脉抗生素，经典方案是先经验性予克林霉素或氨苄西林/舒巴坦；若无效，可升级为万古霉素加头孢。
研究表明，急性化脓性颈部淋巴结炎切开引流培养结果，35.7%为金黄色葡萄球菌，18.8%为化脓性链球菌，仅1%分离出厌氧菌，2%分离出抗酸杆菌。
若抗生素治疗48-72h内病情无好转，淋巴结较大、可触及波动感，并合并全身症状，提示脓肿形成，应行超声予以评估。若超声结果模棱两可，或脓肿所在位置解剖结构复杂（如胸锁乳突肌后方），可考虑行增强CT或MRI，特别是颈部肿物需要与鳃裂畸形或淋巴管畸形相鉴别时。
图1 一位一岁半患儿颈部痛性淋巴结炎伴发热，超声见4.0×2.6×3.0cm化脓性淋巴结。
图2同一位患儿T2加权相轴位与冠状位核磁见2.7×3.0cm多分隔脓肿。
小于1×1×1cm的脓肿不需要引流，部分患儿的脓肿达1.5cm也可在使用抗生素后好转。所以对于脓肿小于1.5-2cm的患儿，若状况尚稳定，可先应用抗生素观察48-72h。若脓肿所在位置解剖复杂，或者虽然脓肿小但却一直不消失，应在B超或CT引导下穿刺引流，同时留取引流液行细菌培养，根据具体情况考虑是否留置引流管。
▼亚急性或慢性淋巴结炎
常见病因不再赘述。
汉氏巴尔通体造成肉芽肿性感染，常通过猫抓挠感染，可在受伤后不久或几周后出现症状，大多数患儿的淋巴结炎可不需治疗即自发缓解。一线抗生素治疗为阿奇霉素，克拉霉素、环丙沙星、磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶也可考虑。若抗生素疗效欠佳，可手术切除感染部分。
非典型分枝杆菌感染常导致隐匿的慢性淋巴结炎，最常出现的部位为下颌下。患儿通常无发热，肿大淋巴结无压痛、质硬，可有波动感，表面皮肤呈紫罗兰色且质硬（图3）。PPD试验大多阴性。诊断可采用细针穿刺予以确诊。治疗上首选手术切除受累淋巴结，治愈率95%，药物治愈率仅66%。应避免切开引流，因其可能导致瘘道形成。
图3猫爪病患儿颈部肿大淋巴结表面皮肤呈紫罗兰色且质硬。
结核杆菌感染，或称淋巴结核，可出现在任何部位的淋巴结，经典部位为锁骨上窝。可通过PPD和QFT试验协助诊断，必要时采用细针穿刺、淋巴结活检。一旦确诊，往往靠药物治疗，若切开引流应警惕瘘道形成。
寄生虫感染最常见为刚地弓形虫，肿大的淋巴结无压痛，不形成脓肿。除了病史中有无猫接触史或生猪肉食用史，还可结合血样PCR诊断。首选吡啶甲胺、磺胺嘧啶、白介素合并用药治疗，4-6周缓解。
▼恶性肿瘤
颈部肿大淋巴结持续存在可为原发或转移性肿瘤的表现。6岁以前最常见恶性肿瘤为横纹肌肉瘤和非霍奇金淋巴瘤，6岁以后最常见为霍奇金淋巴瘤。转移性肿瘤很罕见，其中最常见的为乳头状甲状腺癌、鼻咽癌。
▼影像学的选择
超声主要针对淋巴结本身的特征，尤其是鉴别是否为恶性、伴脓肿以及局部炎症反应情况，亦可协助浅表脓肿的引流。
CT和MRI能提供更加全面的信息，特别是需要对深部淋巴结进行手术干预时，CT可以协助诊断及制定手术方案；MRI虽然没有CT射线暴露的问题，但低龄儿童保持长时间静止比较困难，很多时候都需要镇静。若怀疑淋巴结为恶性时，MRI对组织和神经的分辨更好。
▼活检vsFNA
是否需要活检或细针穿刺，并没有具体标准，需要结合前期问诊、查体及影像学结果综合考虑。
淋巴结活检为诊断金标准，以下情况考虑活检：①怀疑恶性，②已经给予适当治疗，但症状持续4-6周以上，③淋巴结进行性增大2-3周以上，④淋巴结＞2cm，⑤多处淋巴结肿大，⑥锁骨上窝淋巴结肿大。
FNA相对更容易实施，创伤小，并发症也少。但20%FNA结果都无法给出明确诊断，且在低龄儿童中使用需要镇静；不过对于配合良好儿童来说是一种很好的选择。FNA结果阴性也不能除外恶性可能，高度怀疑为恶性时，应进一步行淋巴结活检。
资料来源
[1]Weinstock M S, Patel N A, Smith L P. Pediatric Cervical Lymphadenopathy[J]. Pediatr Rev. , 39(9): 433-443.
[2] Uptodate:儿童颈淋巴结炎的诊断方法和初始治疗
[3]Farndon S, Behjati S, Jonas N, et al. How to use…lymph node biopsy in paediatrics[J]. Archives of disease in childhood - Education & practice edition. , 102(5): 244-248.
版权声明：
