血压升高了，开始服用降压药治疗了，需要注意哪些方面呢？今天我们就高血压的慢病管理做一简单介绍，让朋友们了解，诊断为高血压后我该怎么做。
可以说一旦诊断为高血压，我们就需要对血压进行终身管理。如何维持血压在正常范围，避免高血压恶化，甚至发展到各种并发症阶段是尤需关注的。
根据《国家基本公共卫生服务规范》的要求，对于高血压患者，医者要每年提供至少4次面对面的随访。随访是对诊疗效果的重要评价方式。随访也是及时发现疾病不良预后的重要手段。
高血压患者不管有无症状、是否药物治疗，都应定期复诊，对于患者健康尤为重要！那么，随访时要注意哪些内容呢？
一、建立健康档案（SOAP）
☞ 1.主观资料（S）
每次随访都要了解患者症状的变化、诊治过程、服用药物情况、伴随疾病的情况、康复治疗等。
☞ 2.客观资料采集（O）
体格检查、常规实验室化验指标（包括血常规、肝肾功、电解质、血糖、血脂等）、辅助检查（心电图、血压测量、动态血压监测、心脏彩超等）。
☞ 3.健康问题评估（A）
患者存在的健康问题及危险因素、疾病控制情况、有无相关并发症、并发症是否改善等。
☞ 4.制定随访计划（P）
包括危险因素干预计划（如戒烟、戒酒、健康生活方式等）、治疗计划（根据血压调整药物治疗方案）、检查计划（定期复查心电图、动态血压监测等）、随访计划（定期复诊、预约下一次检查时间等）。
二、随访评估
目的是评估心血管病发病风险、靶器官（重要脏器即心、脑、身的功能）损害及并存的临床情况（有无同时合并糖尿病、高脂血症、冠心病、脑梗塞等），是确定高血压治疗策略的基础。
三、随访频次
☞ 1.对于血压稳定在正常范围、无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重者，每1~3月随访一次。
☞ 2.血压波动、血压控制不满意或出现药物不良反应，需要调整降压治疗方案的，2周内随访一次。
☞ 3.对于连续血压控制不满意或药物不良反应难以控制的、出现新的并发症或原有症状加重者，需及时转诊上级医院，2周内要随访转诊结果。
四、健康教育
内容包括对疾病的认识、饮食、运动指导、心理支持、血压自我监测等。
应与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展。
通过上述慢病管理模式的建成，提高高血压治疗达标率，降低人群总体危险，达到提升全民健康的国家目标。
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