青年患高血压正常吗？怎么治疗？

病历描述：青年高血压并不少见，分为原发性高血压和继发性高血压两种，发病率也是逐年增加。对于这类患者临床上不能马虎，下面就一起来思考这个病例。

患者男性，34岁。

主诉：血压升高6年，视力下降2月。

现病史：单位体检发现血压升高，未予以重视，也没有治疗。6年来患者偶感头痛，为枕部胀痛，晨起重，可自行缓解间断测血压在160-180/130-140mmHg。1月4日晨起突然出现视力下降，自觉食物模糊，有眼为著，无视野缺损等。否认阵发性心悸、大汗、胸闷、胸痛、肢体活动不利、麻木，否认腹泻、心慌手抖、易怒、多饮、多食、消瘦，否认尿中泡沫增多、双下肢浮肿，否认夜间打鼾等。

既往史：2002年之前定期体检血压正常，否认肥胖、糖尿病、高脂血症、睡眠打鼾，病程中无口腔、外阴溃疡，无低热、皮疹、关节痛等。

查体：四肢血压

左上肢：169/118mmHg

左下肢：215/133mmHg

右上肢：175/127mmHg

右下肢：208/143mmHg

其他无异常。

辅助检查：

①血常规、粪便常规、凝血、感染四项：均正常。

②尿常规：提示微量蛋白尿。

③肝肾功能：正常。

④血脂：正常。

⑤糖化血红蛋白：正常。

⑥心电图：左室高电压。

⑦超声：左室肥厚，左室松弛功能降低。

⑧尿白蛋白肌酐比（ACR）：升高。24小时尿蛋白定量：0.7g。预估肾小球滤过率：慢性肾脏病（CKD）2期。

⑨眼科会诊：高血压视网膜病变3级。

诊疗思路：薇 xin:vzb0066

第一步：排除常见继发性高血压病因

根据患者病史及查体，需要进一步排除继发性高血压的病因主要包括肾血管性病变以及内分泌性病变，因此进行进一步检查。

1.排除内分泌性病变

为了进一步排除内分泌性高血压，我们做了醛固酮卧立位试验结果提示卧位和立位醛固酮、肾素和血管紧张素分泌具有节律的变化，正常人由卧位变为立位醛固酮、肾素和血管紧张素的分泌是增高的。因此可以除外醛固酮增多症。甲功、24h尿儿茶酚胺、血总皮质醇检查正常，除外甲亢、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等。肾上腺CT示无肾上腺增粗或者肾上腺瘤表现。因此可排除内分泌性高血压。

2.排除肾血管性高血压

为排除肾血管性因素，给患者做了肾动脉超声，发现了阳性体征，双肾动脉主干狭窄。患者两月前在外院做过超声，但是仅仅发现双肾动脉血流频谱呈低阻型，并没有发现肾动脉狭窄的情况，因此，为了确证肾动脉狭窄，给患者做了肾动脉造影（CTA）。

CTA示双侧肾动脉狭窄，左侧重度，右侧中度。 根据以上检查结果我们认为目前患者高血压是双肾动脉狭窄引起的高血压。当我们看到肾动脉狭窄的时候，不能止步于此，肾动脉狭窄肯定是有原因的。那么，是什么原因造成的双肾动脉狭窄呢？

第二步：分析肾动脉狭窄病因

根据患者之前检查结果及由于患者做CTA显示双侧肾动脉狭窄，且主要是肾动脉主干开口狭窄，因此，肾动脉狭窄最有可能的原因就是动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良和大动脉炎，实际在临床上，以上三点也基本上可以覆盖所有的肾动脉狭窄的病因。

第三步：寻找粥样硬化危险因素

明确的危险因素：从病史可知，患者男性，近10余年吸烟7-8支/天，尽管患者吸烟并不是特别多，但是吸烟是早发动脉粥样硬化的危险因素且少量吸烟也显著增加动脉粥样硬化风险。患者者除了男性、吸烟以及不能排除是否原发性高血压外，并无其他传统动脉硬化的危险因素，那么患者是否有早发粥样硬化的其他非传统危险因素呢？给患者做了排除引起粥样硬化的其他非传统危险因素的筛查，并未发现异常。

纤维肌性发育不良虽然青少年多见，但是一般累计中远段动脉，且造影显示为串珠样改变，而患者CTA显示为肾动脉主干开口病变，不符合纤维肌性发育不良典型表现。

临床上动脉粥样硬化和大动脉炎都可以累及大动脉及动脉开口处，那么患者肾动脉狭窄的原因是早发动脉粥样硬化还是大动脉炎呢？

第四步：进一步排除血管炎

除了考虑动脉硬化引起的肾动脉狭窄，由于患者很年轻，因此需要进一步排除血管炎。患者无血管炎相关临床表现，炎症及免疫指标检查包括血沉、CRP、IL-6、TNF-a、ANCA等均为（-）。周围血管超声髂动脉、双上肢动脉、双下肢动脉、双侧颈动脉及椎动脉均未见明显异常。

患者主要的狭窄部位集中在除了双侧的肾动脉狭窄外，还有腹主动脉开口有一个偏心的斑块，中度狭窄。患者的CTA报告主要示一些大血管的偏心性斑块，从影像学上非常支持粥样硬化，而患者的主动脉弓及弓上血管没有明显受累，这一点和一般的大动脉炎从影像学来说也不一致。免疫科会诊认为是大动脉炎的可能性小但是建议随访CTA。

综上初步诊断：

1.高血压

左室肥厚

微量蛋白尿

高血压视网膜病变（3级）

2.全身动脉粥样硬化症

双肾动脉狭窄

腹腔干中度狭窄

右锁骨下动脉轻度狭窄（通过颈部超声）

对于这个患者高血压和肾动脉狭窄谁先谁后的问题，即患者是原发性高血压还是继发性高血压临床上目前还是很难区分清楚。因此单独作高血压的诊断。那么这个患者该如何进行治疗呢？

治疗：

住院期间治疗：

初始降压：硝苯地平30mg q12h，卡维地洛12.5mg q12h，术前血压控制在120-140/80-90mmHg。

二级预防：阿托伐他汀钙片20mg qn，阿司匹林100mg qd，波立维75mg qd。

行肾动脉造影+左肾动脉支架植入术，术中见左侧肾动脉90%狭窄，右侧肾动脉70%狭窄，于左侧肾动脉植入支架一枚。

术后监测血压波动在110-120/60-70mmHg作用。逐步停用硝苯地平及卡维地洛，血压最高130/80mmHg，带药氯沙坦。

规律门诊随访：

出院后1-2周患者血压140-150/100mmHg，可能患者工作及饮食上存在问题，嘱患者严格限钠饮食、限制饮酒、规律作息，规律有氧运动，并给与氯沙坦 50mg qd。3周后血压135-145/90-100mmHg，继续强调生活方式的改善，氯沙坦加量至100mg qd。1月后血压135/90mmHg，继续随访，用药后定期复查肾功能发现血Cr：75-90，尿白蛋白肌酐比（ACR）从268mg/g Cr降到93mg/g Cr，之后又降到29.7mg/g Cr。总体康复良好。

对于本病例需要注意的几个问题：

1.当同时发现高血压及肾动脉狭窄时，究竟孰为因果？

2.肾动脉狭窄时的降压目标。

3.肾动脉狭窄高血压的降压药物选择。

4.肾动脉狭窄的介入指征。

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