按:余自毕业后从孙曼之师习医,于兹十六载矣.别后虽分居两地,而往来书信不绝,常聆训诲.近更以电脑邮件讨论日常临证个案,尤觉有益.兹选数则,公诸同好,以为进学之一助云尔.
病案思考——骨折后下血案
骨折后每于黎明前下肢厥冷. 一周后渐至全身恶寒, 无法入睡.伴便血,由少渐多, 十余日后竟至五六十毫升.寅时恶寒，天明得微汗方止.试分析病机?松原市中医院推拿按摩科赵东奇
赵：凡骨折必伤气血,尤以伤气为首。气为阳,阳气受损.黎明乃人体阳气生发之时,故症显.应为脾阳受伤,因黎明7时在其行经时辰之故.脾主统血,阳虚气机下陷,不能升清,故便血.当此春木司令之时,脾气下陷则肝胆之气亦降而不升,故症日剧.治当健脾升阳,急则治标,先用固摄之品,如补中益气汤,黄土汤类,对否?
孙：原案处方为： 党参10克 白术12克 黄芪15克 柴胡10克 当归10克 甘草5克 陈皮10克 麻黄10克 桂枝10克 黄柏3克 水煎服
服至第二剂时，天明得畅汗而解。此为补中益气汤去升麻加麻桂辛甘温法，以散寒发汗，鼓舞阳气升腾，佐少量黄柏以清内陷之郁热，而恶寒便血止。此案尚有两点疑问需讨论。一为气虚下陷之原因，二为此证究竟有无表证。
先论第一点。盖骨折则肾精损伤，髓血暗耗，下焦骤虚，中焦脏腑之气亦必乘虚内陷。肝主藏血而胆主升清，内陷则疏泄下行不止，故血亦下出。卫出中焦，中焦气机既沉陷不升，则体表之卫气亦必乘虚内陷不伸。内陷不伸则恶寒类似伤寒征候。此证无汗，与卫虚自汗之内陷证异，必以麻桂辛温发散以疏泄内闭之气机，方可得汗而恢复卫阳流行之常。至于温阳健脾佐以辛甘发散法而不用补肾法，则因肾精不能骤复而内陷之气可以速升，升则血可立止也。
次论此案有无表证。综如上述，此案之无表证，殆无可疑也。由此案再进一步触类旁通，则内伤与外感征候并存乃临床常见。其外感征候，古人释之以正虚邪凑，故有“劳风”及“伤风不醒久为劳”之说。《金匮要略》之小建中汤，桂枝黄芪五物汤，薯蓣丸及东垣之补中益气汤及风药升阳疗杂病诸方，实即为此类证而设。以本案言，若谓骨折后适逢感受寒邪，则于事理有未必然者。临证所见，内伤多挟类似外感之征候，若一概归之于外邪侵袭之偶然因素，必有不可通者。此类证候，以本案为例,显系卫阳随中气而內陷之结果。古人甘温益气或风药升阳，实即撑举卫阳使之复于本位，流行如常而已。《伤寒论》太阳病手心汗出者“系在太阴”，实亦即此类证。其治即用桂枝汤而并不用温阳健脾法，其义可知矣。盖卫阳内陷者，即《伤寒论/平脉篇》所谓“阳陷于阴”也。阳陷于阴分则必郁而发热，故常有自汗盗汗，五心烦热，手足汗出或足心烧热不能复盖，或手心灼烧常欲触凉物，或自觉身大热而实测体温不高，或身真大热而难退者。其治无非辛甘温法升阳举陷，提出郁热而已。
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【原创】名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤
马海亮 男 38岁 初诊11月30日
05年11月7日自脚手架跌下后，左睾丸肿疼，经医院抗菌素治疗多日，现局部肿缩小约为2.5－4厘米，质硬按痛。平素纳正，大便干燥三日一行，小便正。脉右小弦数,左关尺细紧(P=68),舌正苔薄白腻。予: 独活10克 当归15克 赤芍12克 炙甘草5克 肉桂5克 泽兰10克 茜草10克 川芎10克 桃仁10克 山栀10克 黄柏5克 郁金10克 水煎服 , 七剂.
05年12月11日二诊：局部肿硬均减，痛反觉较前为著，稍触即疼。询知近三日溏便日三行。脉右小弦数缓,左关尺小弦滑缓久候微紧(P=54),舌微红苔薄白腻。 试分析病机并处方：
赵：病由外伤引起,必然有瘀血存在 ,因此治疗当化瘀为主.但化瘀应该看具体情况,有清热化瘀,温阳化瘀,化瘀散痰及理气化瘀等等不同.因此当看具体脉证.患者年轻,38岁,虚的因素不显,疼痛而且拒按,多为实邪;大便干燥,说明平日有内热或者体质偏热;(从用处方偏热也可反证病机为热);左侧属阴分,血分,因此用药当以活血化瘀为主,兼以清热.服上药肿块减小,是因为上药偏热,温热则能发散;疼痛反重是因为用药偏热,热助病邪,<<内经>>有云:诸疼痒疮,皆属于热.大便溏稀的原因是因为当归用量过重,桃仁、当归都有润肠通便的作用.
因此,综上所述,用药为:仙方活命饮加减
二花 15g 防风 10g 当归10g 荆芥10g 陈皮10g 甘草5g
赤芍 15g 贝母 10g 乳香 5g 没药 5g 穿山甲 3g(研末冲服)
泽兰 10g 山栀10g
请教孙老师,对否?
孙按:服药后疼加者,初诊显然有误也.盖左睾外伤,气血虽有郁滞亦必有损伤,且睾丸虽丽于厥阴,亦与肾脏直接相关.肝肾伤损,气机随虚内趋,脾气亦随之内陷.活血化瘀虽使局部肿硬均减而痛反为著者,气机内陷使然也.试观左脉之细紧,服活血化瘀药后脉更缓滞,且大便由燥转溏泻,岂非阳气内陷之验乎?既已知误,故次诊即去苦寒之栀,柏,郁金而加羌,独,防之辛温走窜以升阳疏肝,少佐川楝以清解郁热而止痛.以此观之,本案与前案病机实有共同之点矣.
赵:初诊脉右小弦数, 左关尺细紧,舌正苔薄白腻,病邪总在肝经,因为病位在于睾丸,属肝经脉所络,脉证相符.弦脉为肝脉,亦主痛;左关尺细紧,病位在下部,细紧尚说明病邪郁闭,紧亦主痛,病邪偏寒.舌正苔薄白腻亦为寒象,至于寒的原因,可能与体质有关.亦可能有外感因素存在,对否?脉右小弦数,则说明肝木克伐脾土有化火之象,大便干燥亦可证明此点. 二诊脉右小弦数缓,左关尺小弦滑久候微紧.总体说来,脉象趋缓,说明初诊用药大体药证相符,病情向愈.因为要用温热,活血发散肝经寒邪之后,瘀血渐去,病邪渐去,故脉象由数转缓,由细紧转为小弦滑久候转为微紧.舌象变化不大.但舌似比初诊转红,说明用药偏热.对否?
05.12.27 三诊：疼大止，大便有时溏，夜尿二至三次。脉右小弦缓，左关尺小弦微紧缓（P=60)，舌微红苔白腻：
当归15克 赤芍12克 肉桂5克 泽兰10克 茜草10克 川芎10克 川楝5克 吴萸3克 郁金10克 羌活5克 独活5克 防风5克
孙按:泄泻多日，肝脾虚寒矣，故加吴萸以暖肝散饮.至于以脉紧为寒,则该患者形瘦而健,面色黑赤,似不宜以素体虚寒推论.若认为寒邪直中厥阴与外伤同时发生,则似亦不尽然,其理由与前案同.当然,此点疑问尚可继续讨论.
06.1.9 四诊: 肿消大半,未消部分仍质硬时疼.脉两关小弦稍短,舌红苔薄白:
当归30克 赤芍30克 肉桂10克 茜草30克 川芎30克 川楝20克 吴萸10克 姜黄30克 羌活20克
独活20克 土元30克 桃仁30克 红花30克 丹皮30克 三棱30克 泽兰30克 共410克 ,制散剂,每日早晚各服5克.
孙按:前诊化瘀药未重用者,恐搜剔太甚引致气机愈陷愈深.现证既大减,活血化瘀当加重且选虫类以剋削瘀积.改汤为散,以利于搜剔死血宿积也.
06.2.25 五诊:服药后胃疼.睾丸质硬部分消失,肿未尽消而微疼.大便形正,二三日一行.夜尿二至三次.脉右三部小弦关微兼紧,左三部小弦滑.舌红苔薄白:
党参80克 白术80克 云苓30克 甘草20克 陈皮20克 半夏30克 天南星30克 桃仁30克 川芎30克 当归30克 土元30克 红花30克 白芥子10克 羌活10克 独活10克 防风10克 共460克,服法同前.
孙按:胃疼恐由用药过于辛燥所致,且大便已成形,故去吴萸.小便仍频,故改异功散健脾益气为主,质硬已消,活血化瘀药味当减.
06.4 .13 六诊:肿消痛止,天变则局部微疼.劳动后身疼腰疼.小便转正常.大便形正二三日一行.脉两手小细弦.舌红苔薄白:
麻黄50克 肉桂20克 羌活30克 独活30克 黄芪60克 党参60克 白术100克 川芎50克 当归50克 丹参50克 甘草30克 桃仁50克 防风30克 共610克.服法同前.
孙按:病大愈而天变则局部微疼且劳动后身疼腰痛者,肉桂未与麻黄倂用之过也.设初诊或二诊即麻桂倂用,当无此余邪余痛也.须知麻黄汤决非仅为解表设.古人以麻黄汤疗腰痛闪挫乃至暴厥昏不知人,名为返魂汤,其宣泄通阳,慓悍之功可知矣.又,回顾本案数诊,参,术,芪均用之嫌迟,不无留撼也.
【原创】名中医孙曼之老师病案讨论系列之四:胃病茯苓饮用法
赵*祥 男 75岁
.12.10初诊: 外出买煮馍一碗食后, 嗳气频频, 心下胀满,饥时泛酸. 便溏二日一行, 迄六日. 察形瘦神疲, 面色灰暗少泽.
处方: 半夏12克 枳壳10壳 黄连2克 茯苓10克
陈皮10克 杏仁10克 白术15克 紫苏10克
水煎服, 一剂
12.12 二诊: 爱气胀满均消失. 咳嗽, 痰白粘.
处方:上方加桂枝10克 荆芥10克 水煎服, 二剂
赵: 此案嗳气, 胃胀满. 古人常言白术壅气于胀满不宜,此案迳直用之 ,何也?
孙: 白术滞气实于中气不虚者言. 若脾虚之人, 补益且惟恐不及, 何滞气之可言? 患者形瘦少泽. 脉右弦者饮停, 左洪者气虚.
叶氏茯苓饮加紫苏和降胃气则胀满自消, 白术健脾升清则泄自止而饮自化, 一升一降, 相得益彰. 本方加白术为胃脾两治法, 此叶氏茯苓饮加减之一法也.
赵: 善.此理明矣!
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此证初次用方可以不用山栀,黄柏,用后肿虽减,而痛反加,且增便溏,可以反证此点.盖外伤伤及睾丸,亦至肝肾虚损,下焦气伤则中焦气机随之下陷,外阳之卫气亦随着陷而不伸,即阳陷入阴矣!用活血化瘀即苦寒清热虽可见效于一时,但终因不合病机,反可始气机进一步下陷,故当立即易方.用风药发散升阳,提出内陷之邪,故病逐日向愈.
此病案,当结合孙老师病案一骨折后下血案看,当可明其中至理.
【原创】名中医孙曼之老师病案讨论系列之五: 茯苓饮用法
张＊飞男 30岁
初诊.1.23 初起咽疼，清涕，微咳。经服西药十余日，仍头昏，身倦，食凉物则恶心，小便频，纳正。舌淡苔薄白，脉右沉弦紧，左小紧。
处方：
半夏12克 枳实10克 杏仁10克 黄连2克
陈皮10克 川芎10克羌活5克 独活5克
防风5克 生姜引，水煎服，三剂
二诊 .1.29头昏大止，身倦，恶心，尿频亦减。大便转溏。脉右小弦紧，左弦滑缓，舌淡苔薄白腻滑。
处方：
上方加白术15克，五剂
按：感受风邪，故头昏身倦；饮停心下，胃气上逆，故恶心。方用叶氏茯苓饮和胃降逆, 再入风药以疏风解表。此茯苓饮又一用法也。须知风为阳邪，其性属木，感受风邪后必克乘脾胃。抑平素肝气或郁或逆，风挟肝气侮土，则或泄或呕或心下停滞不运，均为常见证也，茯苓饮合风药，正中其机。
