《 年中国高血压防治指南》

《 年中国高血压防治指南》（以下简称“ 年指南”）是在1999 年和 年版本基础上修订的。它以我国近年来心血管流行病学研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，参考国内外有关研究进展，经专家讨论后，于 年定稿，并在 年8 月发表。纵观 年指南全文，现采撷其要点如下：

1 我国高血压流行病学现状和防治状况

近20 年来，我国人群高血压患病率呈增长趋势。成人高血压患病率为18.8%，估算每10 个成人中就有2 人患高血压，全国高血压患者至少2 亿。我国高血压患者的检出率、治疗率和控制率都取得了明显进步，对比1991 年全国高血压抽样调查和2002 年全国营养调查数据，高血压患者的知晓率、治疗率和控制率由26.3%、12.1% 和2.8% 提高至30.2%、24.7% 和6.1%，但与发达国家相比，仍属落后，尤其是农村和边远地区。我国人群高血压发病的重要危险因素仍是高钠、低钾膳食，超重和肥胖人数增加、过量饮酒、精神紧张等。

血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切因果关系。在亚太队列研究中，诊室血压水平与脑卒中和冠心病关系密切，而且亚洲人群血压升高与脑卒中和冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，收缩压每升高10 mmHg，亚洲人群脑卒中和致死性心肌梗死风险分别增加53% 与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24% 和21%。我国人群监测数据显示，脑卒中的年发病率是冠心病事件发生率的5 倍，尽管目前冠心病有上升趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显，提示脑卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管风险。

2 高血压的评估

2.1 确定血压水平及其它心血管危险因素，寻找靶器官损害以及相关临床情况 血压测量主要采用诊室血压、动态血压检测和家庭自测血压3 种方法。与 年指南相似，高血压定义为在未使用降压药物情况下，非同日3 次测量血压，收缩压≥ 140 mmHg 和（或）舒张压≥ 90 mmHg，具体见表1。 年指南明确推荐了24 小时、白天与夜间血压的平均值作为24 小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准为：24 h ≥ 140/80 mmHg，白天≥ 135/85 mmHg，夜间≥ 120/70 mmHg。动态血压还可以诊断白大衣高血压、发现隐匿性高血压、评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律。家庭血压监测不仅可以测量长期血压变异，也可以避免白大衣效应，并可了解患者生活常态下的血压水平，改善治疗依从性。

心血管风险分层应根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病（表2），分为低危、中危、高危和极高危4 个层次，具体见表3。

注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。

注： LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；BMI，体重指数；LVMI，左心室质量指数；IMT，颈动脉内膜中层厚度；eGFR，估算的肾小球滤过率

* 红色划线部分为 年指南新增、细化或变化内容（与 年指南比较）

注：1 级高血压，收缩压140~159 mmHg 和（或）舒张压90~99 mmHg ；2 级高血压，收缩压160~179 mmHg 和（或）舒张压100~109 mmHg ；3 级高血压，收缩压≥ 180 mmHg 和（或）舒张压≥ 110 mmHg

2.2 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压 继发性高血压是病因明确的高血压，当病因被有效去除或控制后，高血压可能被治愈或明显缓解。继发性高血压患者占高血压人群5%~10%，其脑卒中、肾功能不全危险性更高，而病因经常被忽略，延误诊治。常见继发性高血压如下：

2.2.1 肾实质型高血压

2.2.2 内分泌型高血压原发性醛固酮增多症：以往认为其在高血压中的患病率<1%，但近年报道提示，在难治性高血压患者中约占20%，对早发高血压、难治性高血压、伴持续性或利尿剂引起的低血钾都应行血浆醛固酮和肾素活性测定并计算比值进行原醛的初步筛选，阳性者可进一步行卡托普利试验等确诊，肾上腺CT 薄层扫描可进行原醛亚型分类及定位。

嗜铬细胞瘤：除高血压外，还有发作性头痛、心悸和多汗三联表现。诊断依赖肿瘤的准确定位和功能诊断，可行CT、MRI 或间位碘苄胍扫描（MIBG）。

库欣综合征：即皮质醇增多症。

2.2.3 肾动脉狭窄肾动脉狭窄是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，动脉粥样硬化是最常见病因，估计占我国所有肾动脉狭窄的70% 以上，其次为大动脉炎（约20%）及纤维肌性发育不良（约5%）。其无创诊断包括多普勒超声、磁共振血管造影（MRA）、计算机体层摄影血管造影（CTA），功能诊断包括卡托普利肾图等。有创检查经动脉血管造影仍是诊断肾动脉狭窄的金标准。

2.2.4 主动脉缩窄

2.2.5 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）OSAHS 是顽固性高血压的重要原因之一，至少30% 高血压患者合并OSAHS，而OSAHS 患者中高血压发生率高达50%~80%，其诊断标准为每晚7 小时睡眠中，呼吸暂停及低通气反复发作30 次以上和（或）呼吸暂停低通气指数≥ 5 次/小时。多导睡眠监测是诊断OSAHS 的金标准。

2.2.6 药物性高血压，如激素、非类固醇类抗炎药物等。

2.3 高血压的治疗

2.3.1 治疗目标

高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症发生与死亡的危险，需治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。由于我国地域广阔、经济发展差异大， 年指南将降压治疗规范初步设定为标准目标和基本目标，允许主管医生进行合适的选择。

标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的每日给药1 次能控制24 h 血压并使血压达到治疗目标的药物。同时控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。

基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括每日给药2 ～3 次的短、中效药物，使血压达到治疗目标。同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。

年指南细化了降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压降至140/90 mmHg 以下；65 岁及以上老年人的收缩压应控制在150 mmHg 以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或稳定型心绞痛的高血压患者治疗宜个体化，一般可以将血压降至130/80 mmHg 以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90 mmHg 以下。对于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。

2.3.2 非药物治疗

健康的生活方式在任何时候对任何高血压患者都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况，主要措施包括减少钠盐摄入，补充钾盐摄入；控制体重；戒烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。

2.3.3 药物治疗

（1）治疗原则

药物治疗的基本原则是从小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药（对血压≥ 160/100 mmHg 或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用小剂量固定复方制剂）、个体化用药（根据具体情况和患者耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物）。

（2）常用降压药物

常用降压药物包括钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）、利尿剂和β 阻滞剂5 类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，α 阻滞剂或其它种类降压药有时亦可用于某些高血压人群。较 年指南调整的药物品种如表4。

年指南建议5 大类降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理或优先选择某些药物（表5）。

（3）降压药物的联合治疗

年指南增加了降压药物联合应用章节，指出两药联合时，降压作用机制应具互补性，同时有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。指南推荐了优化的联合治疗方案（表6），并提出固定配比复方制剂是治疗的新趋势。

固定配比复方制剂与随机组方的降压联合治疗相比，优点是使用方便，可改善治疗依从性及疗效，是联合治疗新趋势。对2 或3 级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的选择药物之一。

注：CCB，钙拮抗剂；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

注：CCB，钙拮抗剂；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素Π 受体拮抗剂

红色粗体字， 年指南推荐的新增适应项；黑色粗体字， 年指南去掉项

注：D-CCB，二氢吡啶类钙拮抗剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂

（4）选择单药或联合降压治疗流程图（图1）

（5）特殊人群高血压处理（表7）

图1 选择单药或联合降压治疗流程图

注：A，ACEI 或ARB ；B，β 阻滞剂；C，钙拮抗剂；D，噻嗪类利尿剂；α，α 阻滞剂；F，低剂量固定复方制剂

第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可在原基础上加量或另加一种降压药，若血压达标，则维持原药；第二步也是如此

注：TIA，短暂性脑缺血发作；RAAS，肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CCB，钙拮抗剂；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂

总之， 年指南指出，高血压的防治应提高群体知晓率、治疗率和控制率。积极处理与高血压相关的危险因素和靶器官损害，并给予尽早干预和治疗。依据现有国内外的循证医学证据，新版指南扩展了ACEI 和ARB 等类药物的适应证，明确了起始联合治疗和优选联合用药方案。同时指南还强调了社区高血压管理的重要性，提出了一级、二级、三级预防相结合的综合一体化干预措施。

积极推广和实施 年指南，使其成为临床医生日常应用的工具，并进一步落实到社区和人群，必能使我国高血压的群防群治得到显著改善。