头晕、眩晕的诊断及鉴别
邱峰
海军总医院
神经内科
副主任医师 副教授
图 神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析
图 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析
图 神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析
良性发作性位置性眩晕（BPPV耳石症）
1. 临床表现
头位变化时发作眩晕，发作时间极短，通常以秒计算，不发作时仍可头昏，头沉，有自我好转性，亦可复发。无听力障碍，耳鸣及不稳感，无中枢症候，听力检查及温度试验正常。
2. 分类
BPPV50%~70%属于原发性，亦称特发性，无明显病因。30%~50%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。
根据位置试验时有无眼震分类，客观性BPPV位置试验时不仅出现主观的眩晕症状，也出现客观的眼球震颤；主观性BPPV位置试验时仅出现主观的眩晕症状，而无客观的眼球震颤出现。
根据耳石所在半规管分为后半规管BPPV（90%-95%），上（或前）半规管BPPV，水平半规管BPPV。
3. 诊断依据
多用Nylen-Barany体位诱发试验或Dix-Hallpike体位诱发试验。
图示 Dix-Hallpike体位诱发试验
后循环缺血（PCI）--恶性眩晕
1. 恶性眩晕的含义
危及生命或严重致残的眩晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等。
2. 诊断依据
多有动脉粥样硬化的病因，三高病史，起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h，症状有头晕或眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻木等；可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”；有颅内外动脉粥样硬化的证据；检查时方法很重要如MRI的DWI像。
3. 诊治的两大任务
识别恶性眩晕，挽救生命；诊治良性眩晕，提高生活质量。
图 恶性眩晕的研究
4. 恶性眩晕的特点
多为中老年患者，急性起病；以眩晕为主诉起病，可伴有后循环缺血的相关症侯，如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等之一。起病时行头颅核磁DWI均未发现梗死，相当一部分病例发病后短时间内病情快速进展，出现意识迅速恶化，呼吸衰竭或循环衰竭。
5. 恶性眩晕的处理
结合临床积极治疗和严密观察病情变化，需向患者及其家属做好全面充分的病情交待，使其了解可能的病情变化和转归。
图 恶性眩晕病例发展MRI
前庭性偏头痛（VM）
1. 临床表现
反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，畏声、畏光、喜静、烦躁，少数有短暂意识模糊，可有视物模糊。
2. 诊断标准
至少≧5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min~72h 。符合ICHD的有或无先兆的偏头痛症状。伴有至少50%前庭发作的1项或多项的偏头痛症状：①头痛至少有下列中的2个特点单侧、脉冲样、中重度疼痛、活动可加重症状；②畏声、畏光；③视觉先兆。 ④其他前庭疾病或头痛都不能解释。
3. 与基底型偏头痛的鉴别
偏头痛症状持续3~4h；眩晕发作5~60min，在偏头痛发作期内；必须伴有2个源自后颅窝的症状如视觉障碍、复视、共济失调、吞咽困难。
梅尼埃病
1. 四主征表现
眩晕，听力减退，低调耳鸣，耳内胀满感。
2. 辅助诊断
温度试验提示半规管功能低下，听力曲线提示听力下降。
前庭神经炎
前驱症候为发作前多有上呼吸道感染史，突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解。可有自发眼震，多向健侧，不伴耳聋及耳鸣，无中枢症候，温度试验一侧轻瘫或全瘫。
颈性眩晕
颈性眩晕或颈性头晕是临床上少见的头晕病因，把颈椎病与颈性头晕等同缺乏理论依据。研究发现没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规，并且转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状。
心因性眩晕
1. 定义
神经-精神-耳科相关的一类疾病，为对自身运动及复杂的视觉冲突超敏的一类长期的（3个月及以上）非旋转性的头晕或不稳感。
2. 临床表现
头晕(或“眩晕”)几乎天天存在，呈持续性，头晕本身变化不大，可伴有惊恐发作，伴随症候多，受外界及情绪变化影响大，睡眠、消化常有问题。起病常有情感诱因或受刺激，患者愿意穷尽检查和治疗，精神状态评估中度焦虑或伴轻度抑郁。
3. 发病原因分析
患者多数无躯体疾病，少数或许发生某些疾病后；一般无前庭疾病病史；或为焦虑人格(神经质或恐惧焦虑气质）；有的是在原发性焦虑障碍病程中出现头晕；相对受教育程度较低，或综合素质较低。
4. 针对发病原因研究的结论
焦虑抑郁及（或）内向特质的急性事件患者，易在事件后出现慢性心因性头晕；而适应力强、开朗、生活幸福感高的急性事件患者，病后出现慢性心因性头晕的比例小很多。
5. 处理
心理调整及教育，消除精神紧张情绪；暗示疗法治疗，语言性暗示，药物性诱导（葡萄糖酸钙注射液）；抗焦虑、抗抑郁性药物治疗，如黛力新、多塞平；抗躁狂如丙戊酸钠缓释片。
课程小结
主讲人
邱峰，海军总医院神经内科，副主任医师，副教授。中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学组委员；中国微循环学会神经变性病专业委员会青年委员。《卒中大查房》杂志编委。-被评为海军后勤部“十佳青年科技干部”，先后主持多项北京市及军队课题，国内外发表专业论文50余篇；主编专著5部，副主编或参编10余部。
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